РЕШЕНИЕ № 35

гр. Пловдив, 07.01.2013 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Административен съд - Пловдив, ІІ-ри състав, в открито заседание на осемнадесети декември,  2013 г.  в състав:

 

                         ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИЧО ДИЧЕВ

 

при секретар Веселина Елкина като разгледа докладваното административно дело № 1881 по описа на съда за 2013 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е образувано е по жалба, подадена от УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Изпълнителния Директор проф. д-р К.Д., чрез адв. В.Б., против Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК - Пловдив. Претендира се отмяната й, както и присъждане на направените по делото разноски. В СЗ жалбодателят не се представлява. В писмени бележки се поддържа жалбата. 

Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Пловдив, чрез процесуален представител счита жалбата за неоснователна и недоказана. Моли съда да потвърди Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.

          Жалбата е подадена в срок и при наличието на правен интерес, поради което е ДОПУСТИМА. Разгледана по същество е ОСНОВАТЕЛНА.

Между страните по делото е сключен Договор № 161331/29.02.2012 г. за оказване на първична болнична помощ по клинични пътеки. В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор между НЗОК и БЛС за 2012 г. В Раздел VІ от Договор № 161331/29.02.2012 г. са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. Според чл. 47, ал. 1 и 2 от договора този контрол се извършва при условията и по реда на Раздел Х от ЗЗО и Инструкция, издадена от Директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО. В чл. 49, ал. 1 от договора е посочено, че когато Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.

Със Заповед № ІV-РД-13-1028 от 15.05.2010 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив е възложено извършването на медицинска проверка за периода от 16.05.2012 г. до 19.05.2012 г. на изпълнител на медицинска помощ /ИМП/ УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД. Задачата на проверката е контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ за 2012 г., в съответствие с общите и специални условия на НРДМД 2012 г. и Приложение № 16 от НРДМД 2012 г. за периода м. януари 2012 г. – м. март 2012 г. включително. В хода на проверката по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение” е констатирано следното: 1. ИЗ № 16968/2012 г. на ЗЗОЛ Н.М.Н., приет в спешен порядък в Клиника по  гръдно-коремна хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 25.03.2012 г. до 30.03.2012 г. с лекуващи лекари д.р М. и д-р З. и нач. клиника проф. У., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Вулнус лацероконтузум антебрахии декстра/морзум канинибус/инфектум” без придружаващи заболявания; 2. ИЗ № 9926/2012 г. на ЗЗОЛ И.П.И., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 20.02.2012 г. до 28.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р С. и д-р С. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Абсцесус регио глутеи синистра”; 3. ИЗ № 6283/2012 г. на ЗЗОЛ М.П.М., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 01.02.2012 г. до 14.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р А. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Абсцес  на коремната стена”; 4. ИЗ № 8043/2012 г. на ЗЗОЛ З. М. Д., приета в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 11.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и д-р Ч. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на бедрото и глутеуса”; 5. ИЗ № 8800/2012 г. на ЗЗОЛ П.А.М., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 11.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и д-р Ч. и нач. клиника доц. Дееничин д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на двете подбедрици”; 6. ИЗ № 10047/2012 г. на ЗЗОЛ Б.Н.П., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 20.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р Ч. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на подбедрица на ляв крак”; 7. ИЗ № 11840/2012 г. на ЗЗОЛ Н.М.Х., приета в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 29.02.2012 г. до 04.03.2012 г. с лекуващи лекари доц. д-р С. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Флегмона педис синистра”. От анамнезата и локалния статус към ИЗ е установено, че се касае за врастнал нокът на левия палец на крака със зачервяване, подутина по ръба на нокътя и гноевидна секреция; 8. ИЗ № 6171/2012 г. на ЗЗОЛ Р.Р.Г., приета в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 30.01.2012 г. до 02.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Лимфаденитис ингвиналис декстра”; 9. ИЗ № 10195/2012 г. на ЗЗОЛ Г.П.Й., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 21.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р А. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на други части на крайниците”; 10. ИЗ № 12527/2012 г. на ЗЗОЛ Р.И.М., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 04.03.2012 г. до 07.03.2012 г. с лекуващи лекари д-р Т. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Флегмона дигити ІІ манус декстра”.

По отношение на всички гореизброени случаи е прието, че е налице нарушение на чл. 169, ал. 1, т. 1, чл. 181, т. 6 /а/ от НРД 2012 г. за МД във връзка с Раздел ІІ, т. 1 на КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение” от Приложение № 16 към НРД 2012 г. за МД, чл. 9, т. 5 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановление № 366 на МС от 27.12.2011 г., чл. 8, ал. 1, т. 1 и чл. 19, т. 5 от ИД № 161331/29.02.2012 г. на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД. За да обосноват горния извод проверяващите органи са посочили, че при проверка на представената медицинска документация (История на заболяване) е установено, че в изброените по-горе случаи не са спазени индикациите за лечение по КП № 184. Органите на РЗОК са посочили още, че в Раздел ІІ, т. 1, Индикации за хоспитализация на КП № 184 е посочено с кои диагнози могат да се лекуват пациенти по тази клинична пътека, като гореизброените диагнози на приетите за лечение ЗЗОЛ не са сред изброените в цитираната т.1.  Всички констатации са обективирани в Констативен протокол от 19.05.2012 г.  На същата дата е съставен Протокол за неоснователно получени суми № ІV-РД-13-1028/19.05.2012 г. И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващ дружеството. По преписката липсват доказателства да е подавано възражение от страна на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД.  На 10.07.2012 г. Директорът на РЗОК, е издал обжалваната в настоящото производство писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г.  за доброволно плащане на неоснователно получена сума от лечебното заведение в размер на 5500 лв.

При така изложеното от фактическа страна съдът направи следните изводи:

Налице е изключително сериозно разминаване между съставения за проверката констативен протокол и издадената въз основа на него писмена покана. Абсолютно неясно е какво са имали предвид проверяващите, употребявайки в констативния протокол фразата  “индикации за лечение”, доколкото в клиничната пътека се използва фразата “индикации за хоспитализация”, като последната дума означава “Процес на насочване, приемане и настаняване на пациента в болница”, а лечението на пациента е последващ неин етап, като в същото време следва да се отбележи, че именно липсата на индикации за хоспитализация представлява едно от основанията за удържане на неоснователно платени суми, като индикациите за лечение не представляват такова основание – чл.200 от НРДМД 2012 г.   Освен изтъкнатото  разминаване следва да се посочи, че теорията и съдебната практика приемат, че няма пречки мотивите за издаването на акта да се съдържат в друг документ от административната преписка, когато такива няма в самия акт. В случая обаче мотиви липсват както в акта, така и по преписката, а контролните органи, както и издателят на писмената покана са се задоволили да отбележат, че сумите за описаните случаи са неправомерно заплатени, но без да изложат каквито и да е мотиви защо са приели това, освен посочването на окончателната диагноза за всеки от пациентите, което ще бъде обсъдено по-долу в изложението, както и единствено са посочили за пациента, описан в І.7 от поканата, какво са установили от анамнезата и локалния статус, което от една страна също не представлява мотиви по отношение на този пациент, а от друга страна както въпросното описание, така и окончателната  диагноза на този пациент, могат да доведат до единствен извод, че проведеното лечение е правилно и са били налице индикации за хоспитализация на този пациент именно по цитираната клинична пътека. Във връзка с изложеното следва да се посочи, че административният орган е длъжен да действа в съответствие с принципите на истинност и служебно начало в административния процес, намерили конкретно отражение в разпоредбите на чл.35 от АПК – да издаде ИАА след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая…; чл.36 от АПК – да събира служебно доказателства и да провери и прецени всички събрани доказателства;   и т.н.   С процесуалното си бездействие по отношение на фактите, които е следвало да бъдат установени, и за установяването  на които органът е следвало да бъде активната страна  /задължение, произтичащо  от  служебното начало/,  органът  е допуснал съществено нарушение на административнопроизводствени правила – основание за отмяна по чл.146, т.3 от АПК, която от своя страна е довела и до нарушение на формата, изразяващо се в липса на мотиви – основание за отмяна по чл.146, т.2 от АПК.  Практическата  липса на мотиви /защото не може да се приемат за такива пренесените по системата “copy-paste” констатации на контролните органи, отразени в констативния протокол,  доколкото в последните, както се посочи, също не се съдържат мотиви/  по отношение на всички случаи, за които е прието, че са заплатени неправомерно - фактическите основания, от които органът черпи упражненото от него публично субективно право - не само препятстват индивидуализирането му, за да може то да бъде проверено от съда, но и сочи пряко на отсъствието му.  Липсата на мотиви, която е самостоятелно отменително основание, не може да бъде попълвана пред и от съда с доказателства, тъй като изобщо няма предмет на доказване, нито може да бъде заменена от посочването на правни основания.  

Както беше посочено и по-горе по отношение на всички десет случая проверяващите и издателят на писмената покана са се задоволили да посочат, че окончателната диагноза не била включена в индикациите за хоспитализация по „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”. Според настоящият съдебен състав окончателната диагноза никога не може да бъде индикация за хоспитализация, тъй като това противоречи на правилата на логическото мислене. Въпросната диагноза именно и затова е окончателна, тъй като поставянето на същата при всичките процесни заболявания е постоперативно и след хистологично изследване, по преценка, което изрично е посочено в Раздел ІІ, т.3 от КП № 184. Няма  как от окончателната диагноза да бъде направен извод, че не са били налице индикации за хоспитализация по цитираната клинична пътека, доколкото

хоспитализацията на пациента се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК № 7. Но отделно от това, при прегледа на  тези доказателства по преписката за всеки от пациентите е видно, че са били налице индикации за хоспитализация по цитираната клинична пътека. Все в тази връзка следва да се отбележи, че диагнозите, които представляват индикации за хоспитализация и които са посочени в раздел ІІ, т.1 на КП № 184 са предварителни /приемни/ диагнози, а не окончателни такива по смисъла на Раздел ІІ, т.3 от КП № 184, и както се посочи поставянето на последните при всичките заболявания е постоперативно и след хистологично изследване, по преценка, което изрично е посочено в цитираната т.3.     

Най-накрая, дори и горното да не бъде възприето, издаването и обжалването на писмената покана се извършва по реда на АПК, което означава, че  в тежест на Директора на РЗОК е да установи фактическите основания  и изпълнението на законовите изисквания при издаването на акта /арг. от чл.170, ал.1 АПК). Неизпълнението на това задължение има за последица незаконосъобразност на извода, че е налице основание по чл. 200 НРДМД 2012 г. за удържане на неоснователно платени суми, съответно незаконосъобразност на издадената в този смисъл писмена покана. В хода на съдебното производство, въпреки дадените от самото начало изрични указания по отношение тежестта на доказване, не са представени, нито е искано събиране на  доказателства, а както беше казано наличните такива по преписката са крайно недостатъчни, за да обосноват извод за законосъобразност на обжалваната писмена покана.  

Предвид изложеното следва да бъде постановено решение,с което да бъде отменена Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК – Пловдив. При този изход на делото следва да бъде осъдена РЗОК – Пловдив да заплати на жалбодателя сумата в размер на 50 лв., представляваща внесена ДТ за образуване на делото, като в същото време следва да бъде отхвърлено искането за   присъждане на адвокатско възнаграждение  в размер на 500 лв., тъй като съгласно договора за правна защита и съдействие същото е платено по банков път, а не са представени доказателства за това – така в т.1 от  ТЪЛКУВАТЕЛНО РЕШЕНИЕ № 6/2012 г. от 6 ноември 2013 год. на Върховен касационен съд на Република България, което е задължително за съдилищата – чл.130, ал.2 от ЗСВ.

Мотивиран от изложеното, Административен съд - Пловдив, ІІ състав

 

Р    Е    Ш   И :

 

ОТМЕНЯ Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК – Пловдив.

ОСЪЖДА РЗОК – Пловдив да заплати на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление***, представлявано от Изпълнителния Директор проф. д-р К.Д., сумата в размер на 50 лв., представляваща внесена ДТ за образуване на делото.

ОТХВЪРЛЯ направеното искане от страна на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД  - Пловдив за присъждане на адвокатско възнаграждение  в размер на 500 лв.  

         Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

                     

 

 

                                                            ПРЕДСЕДАТЕЛ: