РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПЛОВДИВ

 

 

 

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

 

179

 

гр. Пловдив, 21.01.2013 год.

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

 

ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ състав, в публично заседание на двадесет и пети октомври през две хиляди и дванадесета година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА

 

при секретаря Б.К., като разгледа докладваното от председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА административно дело № 2433 по описа за 2012 год. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:

І. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :

1. Производството е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

2. Образувано е по жалба предявена от УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Изпълнителния Директор проф. д-р К.Д., чрез адв. В.Б., против Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК - Пловдив.

Навеждат се доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна. Твърди се в тази насока, че контрольорите са били ограничени едностенно до възможността, в случай че при проверката констатират нарушения по чл. 105а – 105ж от ЗЗО да съставят актове за установяване на административни нарушения, но не и Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми (ПНОС). Като са съставили последнопосочените два протокола, според жалбоподателя проверяващите са превишили определената им от административния орган компетентност, това съответно съществено е опорочило административното производството и е самостоятелно основание за отмяна на оспорената покана. Твърди се още, че фактическите констатации, отразени в писмената покана са различни от отразените в констативния протокол, както и че проверяващите твърде оскъдно са отразили констатираните нарушения предвид сложния състав на съдържанието на клиничните пътеки (КП) и обстоятелството, че „лечението” не е еднократно действие, а представлява система от такива. Изложеното според жалбоподателя не му позволява да разбере в какво точно се изразява неспазването на индикациите за лечение, което създава затруднение за организиране на защита му. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

3. Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител, счита жалбата за неоснователна и недоказана. Моли съда да потвърди Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК гр. Пловдив. Претендира се съответното юрисконсултско възнаграждение.

ІІ. За допустимостта :

4.  Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява ДОПУСТИМА.

ІІІ. За фактите :

5. Между страните по делото е сключен Договор № 161331/29.02.2012 г. за оказване на първична болнична помощ по клинични пътеки. В същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор между НЗОК и БЛС за 2012 г. В Раздел VІ от Договор № 161331/29.02.2012 г. (Договора) са уредени отношенията между страните във връзка с условията и реда за контрол по изпълнението на договора и санкциите във връзка с неговото неизпълнение. Според чл. 47, ал. 1 и 2 от Договора, този контрол се извършва при условията и по реда на Раздел Х от ЗЗО и Инструкция, издадена от Директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО. В чл. 49, ал. 1 от Договора изрично е посочено, че когато Изпълнителят е получил от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, се прилагат разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО.

6. Със Заповед № ІV-РД-13-1028 от 15.05.2010 г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив е възложено извършването на медицинска проверка за периода от 16.05.2012 г. до 19.05.2012 г. на изпълнител на медицинска помощ /ИМП/ УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД. Задачата на проверката е контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ за 2012 г., в съответствие с общите и специални условия на НРД 2012 г. и Приложение № 16 от НРД 2012 г. за периода м. януари 2012 г. – м. март 2012 г. включително.

7. В хода на проверката, по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, е констатирано следното:

7.1.  ИЗ № 16968/2012 г. на ЗЗОЛ Н.М.Н., приет в спешен порядък в Клинка по  гръдно-коремна хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 25.03.2012 г. до 30.03.2012 г. с лекуващи лекари д.р М. и д-р З. и нач. клиника проф. У., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Вулнус лацероконтузум антебрахии декстра/морзум канинибус/инфектум” без придружаващи заболявания;

7.2.  ИЗ № 9926/2012 г. на ЗЗОЛ И.П.И., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 20.02.2012 г. до 28.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р С. и д-р С. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Абсцесус регио глутеи синистра”;

7.3.  ИЗ № 6283/2012 г. на ЗЗОЛ М.П.М., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 01.02.2012 г. до 14.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р А. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Абсцес  на коремната стена”;

7.4.  ИЗ № 8043/2012 г. на ЗЗОЛ З.М.Д., приета в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 11.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и д-р Ч. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на бедрото и глутеуса”;

7.5.  ИЗ № 8800/2012 г. на ЗЗОЛ П.А.М., приет в спешен порядък в ІІІ-та Хирургична Клинка на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 11.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и д-р Ч. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на двете подбедрици”;

7.6.  ИЗ № 10047/2012 г. на ЗЗОЛ Б.Н.П., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 20.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р Ч. и нач. клиника доц. Д. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на подбедрица на ляв крак”;

7.7. ИЗ № 11840/2012 г. на ЗЗОЛ Н.М.Х., приета в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 29.02.2012 г. до 04.03.2012 г. с лекуващи лекари доц. д-р С. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Флегмона педис синистра”. От анамнезата и локалния статус към ИЗ е установено, че се касае за врастнал нокът на левия палец на крака със зачервяване, подутина по ръба на нокътя и гноевидна секреция;

7.8.  ИЗ № 6171/2012 г. на ЗЗОЛ Р.Р.Г., приета в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 30.01.2012 г. до 02.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р М. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Лимфаденитис ингвиналис декстра”;

7.9.  ИЗ № 10195/2012 г. на ЗЗОЛ Г.П.Й., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 21.02.2012 г. до 24.02.2012 г. с лекуващи лекари д-р Али и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Целулит на други части на крайниците”;

7.10.  ИЗ № 12527/2012 г. на ЗЗОЛ Р.И.М., приет в спешен порядък в Клинка по детска хирургия на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД в периода 04.03.2012 г. до 07.03.2012 г. с лекуващи лекари д-р Т. и нач. клиника доц. д-р С. д.м., отчетен в РЗОК Пловдив с бланка № 7 на МЗ и НЗОК по КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, с окончателна диагноза „Флегмона дигити ІІ манус декстра”.

8. По отношение на всички гореизброени случаи е посочено, че са нарушение на чл. 169, ал. 1, т. 1, чл. 181, т. 6 /а/ от НРД 2012 г. за МД във връзка с Раздел ІІ, т. 1 на КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение” от Приложение № 16 към НРД 2012 г. за МД, чл. 9, т. 5 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановление № 366 на МС от 27.12.2011 г., чл. 8, ал. 1, т. 1 и чл. 19, т. 5 от ИД № 161331/29.02.2012 г. на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД.

За да обосноват горния извод проверяващите органи са посочили, че при проверка на представената медицинска документация (История на заболяване) е установено, че в изброените по-горе случаи не са спазени индикациите за лечение по КП № 184. Органите на РЗОК са посочили още, че в Раздел ІІ, т. 1, Индикации за хоспитализация на КП № 184, е посочено с кои диагнози могат да се лекуват пациенти по тази клинична пътека, като горе изброените диагнози на приетите за лечение ЗЗОЛ не са сред изброените в цитираната т. 1.

9. Тези констатации са обективирани в Констативен протокол от 19.05.2012 г. В тази връзка на същата дата е съставен Протокол за неоснователно получени суми № ІV-РД-13-1028/19.05.2012 г. И двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на представляващ дружеството. Няма данни да е подадено възражение от страна на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД. След като проверяваното лице не е възразило срещу констатациите от проверката, Директорът на РЗОК, е издал процесната писмена покана за доброволно плащане на неоснователно получената сума от лечебното заведение в размер на 5500 лв.

ІV. За правото :

10. В случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на проверка осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От представената по делото Заповед № ІV-РД-13-1028/15.05.2012 г., се установява, че д-р М. С. П. и д-р С. Цв. С., и двете лекари-контрольори в отдел „Болнична Помощ“ при РЗОК гр. Пловдив, извършили проверката, са надлежно овластена по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи на районната здравноосигурителна каса, са издали горецитирания Протокол за неоснователно получени суми № ІV-РД-13-1028/19.05.2012  г., въз основа на който е издадена и оспорената Писмена покана от Директора на РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, т.е. оспореният административен акт е постановен от надлежно снабден с правомощията за това материално компетентен административен орган. В този смисъл наведените в жалбата доводи за липса на компетентност на лицата извършили проверката, съдът намира за неоснователни.

Самата покана е постановена в изискваната от закона форма съобразно разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират нарушения на процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът преценява законосъобразността и обосноваността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му. При извършената проверка, с оглед обхвата на посочената норма, следва да се приеме, че оспореният административен акт е не само валиден, но и законосъобразен. В пълнота е спазена, целта която преследва закона с издаването на актове от категорията на процесния такъв. Фактическите констатации на органите на РЗОК са истинни, а направените въз основа на тях правни изводи, са съответни на материалния закон. Доказателства които да подложат на съмнение така констатираните факти и обстоятелства в хода на развилото се административно производство, не се ангажираха от страна на жалбоподателя.

11. С оглед наведените в жалбата доводи, възпроизведени в т. 2 от настоящото решение, е необходимо да се посочи още следното:

Административният орган е събрал подробни данни за всеки конкретен случай, описан както в Констативния протокол, така и в оспорената Писмена покана. За всяко ЗЗОЛ е посочена окончателната диагноза документирана в ИЗ, която е съпоставена с изчерпателно изброените индикации за хоспитализация в Раздел ІІ, т. 1 на КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение”, в резултата на което обосновано е прието, че поставените диагнози не са сред изброените в цитираната т. 1 (от Раздел ІІ на КП № 184), даващи възможност ЗЗОЛ да бъде хоспитализирано за лечение по коментираната клинична пътека. В този смисъл, настоящият съдебен състав не констатира твърдяната неяснота във фактическите констатации отразени в писмената покана и тези отразени в констативния протокол.

Изложеното съответно обосновава извод за наличие на нарушение на чл. 169, ал. 1, т. 1, чл. 181, т. 6 /а/ от НРД 2012 г. за МД във връзка с Раздел ІІ, т. 1 на КП № 184 „Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани – хирургично лечение” от Приложение № 16 към НРД 2012 г. за МД, чл. 9, т. 5 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановление № 366 на МС от 27.12.2011 г., чл. 8, ал. 1, т. 1 и чл. 19, т. 5 от ИД № 161331/29.02.2012 г. на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД.

12. Ако не изпълни адекватно клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, които изискват определени предпоставки в клиничното поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, а именно: задължителен минимален болничен престой, индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и критерии за дехоспитализация и те бъдат заплатени от НЗОК, ще бъде причинена щета и платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки ще са недължимо платени, и следва връщането им в бюджета на НЗОК. По силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено недължимо и в резултат на допуснатото нарушение на правните разпоредби на НРД 2012 г. и ЗЗО. При необорване от страна на изпълнителя на медицинска помощ на констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за НЗОК. (Така Решение № 9843 от 5.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 2454/2012 г., VI о.)

13. Изложеното до тук налага извод за неоснователност на жалбата, поради което същата ще следва да бъде отхвърлена.

V. За разноските:

14. При посочения изход на спора, на основание чл. 143, ал. 4 от АПК, на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив се дължат извършените разноски по осъществената юрисконсултска защита. Те се констатираха в размер на 230 лв., изчислени съгласно чл. 8, във вр. с чл. 7, ал. 2, т. 2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Предвид горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХVІІ състав

 

 

Р    Е    Ш   И :

 

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Изпълнителния Директор проф. д-р К.Д., подадена чрез адв. В.Б., против Писмена покана изх. № 161331/10.07.2012 г. на Директора на РЗОК - Пловдив.

ОСЪЖДА УМБАЛ “СВЕТИ ГЕОРГИ” ЕАД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от Изпълнителния Директор проф. д-р К.Д., да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив, сумата в размер на 230 лв., представляваща възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита.

 

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването на страните за неговото изготвяне.

 

                     

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: